4 décembre 2006: Chronique Santé: Vélo et dysfonction érectile

L'autre jour en consultant l'Actualité médicale, je tombe sur cet article faisant le point sur la recherche sur l'épineux problème de la dysfonction érectile chez les cyclistes. Je contacte l'auteur, le Dr Philippe Mailhot, fervent cycliste, pour lui demander la permission de publier son article ici. Il accepte de bonne grâce et s'offre même pour collaborer à Vélomag. Bingo! le voici maintenant à la tête d'une nouvelle chronique dans votre magazine préféré. Vous pourrez lui poser toutes les questions qui vous chicotent. En attendant, voici des réponses à celle que vous n'osez poser...

(merci à MedActuel FMC pour permettre la diffusion de cet article)


La dysfonction érectile associée au cyclisme : mythe ou réalité ?

Philippe Mailhot, MD
Membre de l’AQMS (Association Québécoise des Médecins du Sport)

Objectifs pédagogiques:

  • Évaluer s’il existe une relation entre la pratique intensive du vélo, la paresthésie périnéale et la dysfonction érectile
  • Comprendre la physiopathologie de la compression neuro-vasculaire pouvant expliquer les atteintes périnéales
  • Connaître les ajustements à apporter au vélo pour minimiser les atteintes périnéales par compression

Mots clés: dysfonction érectile, cyclisme, paresthésie périnéale, syndrome d’Alcock

Introduction

Les bienfaits de l’activité physique sont de plus en plus décrits dans la littérature scientifique et populaire. La population choisit des sports variés pour profiter de ces bienfaits et le cyclisme est l’un de ceux très pratiqués, surtout au Québec. En effet, 31% des Québécois (contre seulement 16 % des États-Uniens et 8 % des Français) disent utiliser leur vélo au moins une fois par semaine et même 210 000 d’entre eux disent le prendre à tous les jours selon une étude récente de Vélo Québec1. Bien que les bénéfices de la pratique du vélo au point de vue cardio-vasculaire ne soient plus à démontrer2, le spectre d’un problème de santé important associé au cyclisme circule parmi les cyclistes de haut niveau et leurs thérapeutes : la dysfonction érectile (DE). Ce problème est discuté dans la littérature depuis relativement peu de temps et les premiers articles à ce sujet datent des années ‘803-5 et semblaient plutôt anecdotiques. Cependant, Hippocrate, notre patriarche médical, parlait déjà d’une asscciation entre la pression prolongée de la selle (pour l’équitation) et les troubles sexuels. Il écrivait, lorsqu’il parlait du peuple des Scythiens vivant au nord de la mer Noire et renommés pour leurs chevaux, que «la grande majorité des Scythiens deviennent impuissants » et que « les impacts constants subits sur leurs chevaux les rendent inaptes pour les relations sexuelles ». Il remarqua que « cette affection touche les riches Scythiens parce qu’il chevauchent beaucoup, et non les plus pauvres qui ne chevauchent pas du tout »6. Déjà à cette époque (400 ans av. JC), ce scientifique établissait un lien entre la DE et le fait d’être assis de longues périodes sur une selle, mais est-ce un mythe ou une réalité?

Dans cet article, nous réviserons les données actuelles concernant la DE, les paresthésies périnéales (PP) et le cyclisme, les diverses hypothèses proposées pour appuyer cette probable relation et les ajustements possibles pour prévenir ou corriger ce problème embarrassant.

Le problème

La DE est un problème assez fréquent dans la population masculine. Elle toucherait environ 40 % des hommes de 40 ans et jusqu’à 70 % des septuagénaires7. On la définit comme l’impossibilité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour avoir une relation sexuelle jugée satisfaisante8. Bien sûr, chaque patient peut avoir une DE avec des intensités d’atteinte différentes et peut être plus ou moins limitée dans le temps. Les facteurs de risque, lorsque ce problème est d’origine organique, sont généralement bien connus (HTA, diabète, dyslipidémie, alcool, tabagisme, maladie ou trauma neurologique) et touchent surtout les gens plus âgés. Par contre, certaines études épidémiologiques6,9-13,17 tendent à démontrer que le vélo pourrait aussi être un facteur de risque de DE chez les cyclistes «sérieux» qui présentent rarement les facteurs de risque habituels. Certains9 les définissent comme «sérieux» s’ils enfourchent leur monture pour plus de 3 heures par semaine, d’autres17 s’ils parcourent plus de 400 km par semaine. La plupart des données viennent d’études faites à partir de questionnaires validés14-15 pour déterminer la fonction érectile des cyclistes et l’incidence de la DE varierait de 4 à 24 %. En effet, Andersen6 rapporte que 13 % des 160 cyclistes (dont la moitié avait moins de 35 ans) ayant répondu aux questionnaires pré et post événement cyclosportif éprouvaient une DE. Elle a duré de quelques heures chez la plupart des participant et jusqu’à 8 mois chez un des sujets. Ceux-ci avaient parcouru d’un trait les 540 km de la cyclosportive annuelle de Norvège appelée «The Great Trial of Strength». De son côté, Sommer12 rapporte lui une incidence de 19 % de DE chez 100 cyclistes faisant de routine plus de 400 km par semaine. Par contre une étude récente de Taylor16, aussi réalisée avec un questionnaire sur Internet chez 688 cyclistes états-uniens, a trouvé une prévalence de 17 % de DE après la correction pour l’âge et les facteurs de risque habituels et ce chiffre corrélait avec la prévalence historique de deux grandes études reconnues (la MMAS et la NHSLS). Même que l’étude de Marceau9, faite avec les données du MMAS, montre que faire du vélo moins de 3 heures par semaine serait protecteur face à la DE comparé à un groupe de sédentaires, mais que lorsqu’on en fait plus de 3 h/semaine, le risque relatif de souffrir de DE serait plutôt de 1,72 après correction pour les facteurs de risque usuels (IC 95% 0,55-5,40 et l’étude est peu puissante vu son petit échantillon, n=1164). Bien que la littérature et certains experts tendent à associer le cyclisme à une augmentation du risque de DE d’environ 4 % (chiffre le plus véhiculé), il n’y a pas encore eu de vaste étude prospective de type «cas-témoins» faite sur le sujet pour confirmer ce chiffre.

Cependant, un autre problème encore plus fréquent semble aussi affecter les cyclistes parcourant de longues distances: les paresthésies périnéales (PP). Elles se manifestent par des engourdissements, des picotements, de la douleur ou même une perte totale de sensation au niveau du périnée (scrotum, base du pénis et même sur la face dorsale du pénis). Sommer et al.12 ont même rapporté une prévalence de 61% des PP lors d’un questionnaire fait chez 100 cyclistes roulant plus de 400 km par semaine. Plusieurs études6,9-13,16 tendent même à dire que si le vélo est un facteur de risque pour la DE, les PP en seraient souvent (mais pas toujours) un signe précurseur en augmenterait le risque de 4 fois13. Elles seraient causées par la compression du nerf honteux au niveau du canal honteux, aussi appelé canal d’Alcock.

Le syndrome d’Alcock

L’érection masculine est un mécanisme complexe qui implique les voies nerveuses sympathiques sensitives, para-sympathiques et nitriques en plus de la voie vasculaire6,17. La stimulation sympathique originant des noyaux spinaux de T10-L2 et passant par les nerfs hypogastriques est responsable de la détumescence, mais transmettrait aussi un effet de tumescence lors d’un stimulus psychogène. L’influx parasympathique vient des noyaux spinaux de S2-S4 et sont transmis au plexus pelvien par les nerfs caverneux qui circulent souvent en compagnie des artères caverneuses: c’est le système responsable de la tumescence pénienne. La stimulation nerveuse entraîne la production d’oxyde nitrique (NO) qui stimule les muscles lisses des corps caverneux à se relâcher et ceci permet à l’afflux sanguin et l’érection de se produire. C’est d’ailleurs par cette voie qu’agissent les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 qui sont régulièrement prescrits (Cialis, Levitra, Viagra). De plus, le nerf honteux vient du plexus sacré (S2-S4) et est aussi essentiel pour obtenir une rigidité suffisante lors de l’érection18. Il passe majoritairement par le canal d’Alcock (honteux), situé près de l’insertion des ligaments ischio-tubéreux dans l’ischion, et il est accompagné de l’artère et de la veine honteuse19. Il émerge au-dessous de la symphyse pubienne pour innerver le périnée et les organes génitaux (figure 1).


Figure 1: Nerf honteux et canal d’Alcock : la compression de la branche dorsale de ce nerf
entre la symphyse pubienne et la selle produirait des paresthésies du pénis et du scrotum et
pourrait occasionner la DE

Bien que le mécanisme exact de la DE chez les cyclistes ne soit pas encore compris, la compression de la branche dorsale de ce nerf entre la symphyse pubienne et la selle (en plus de la compression du nerf caverneux au même endroit) peut provoquer des PP du pénis et du scrotum et pourrait occasionner la DE20. Nous appelons cette compression régionale le syndrome d’Alcock et ceci correspond à l’hypothèse neurologique pouvant expliquer la DE.

Compression vasculaire

Certains auteurs12,17,21 suggèrent qu’une compression vasculaire de l’artère honteuse au niveau du canal d’Alcock entraînerait une diminution de perfusion tissulaire du pénis et ceci pourrait contribuer aux PP et à la DE. Ils ont démontré à l’aide d’une électrode attachée au gland du pénis (Figure 2) que la pression partielle en oxygène transcutanée (tPO2) diminuait significativement (p<0,05) lorsque le cycliste pédalait aussi peu que 5 minutes.


Figure 2: Électrode pénienne pour mesurer la tPO2

Cette baisse de tPO2 d’environ 70% était corroborée avec des gaz sanguins prélevés dans les corps caverneux. L’hypoxie pénienne est associée à une fibrose due à une activation par des cytokines stimulant la synthèse de tissus conjonctifs et ceci amènerait un changement structurel au niveau de l’endothélium des corps caverneux qui affecterait le relâchement induit par la voie nitrique expliquée ci-haut et serait néfaste pour la fonction érectile. Cependant, cette baisse de tPO2 se corrigeait complètement dans les 10 minutes suivant l’arrêt du pédalage et le retour à la station debout et ces études ne comptaient que de très petits groupes. Les auteurs ont essayé de vérifier avec divers types de selles s’il y avait une différence dans ces baisses importantes de tPO2 et à leur grande surprise, les selles étroites qu’utilisent les coureurs provoquaient la plus importante baisse comparée à des selles plus larges ou qui n’avaient pas de «bec» (figure 3).



Figure 3: Différents types de selles (les figures A, B et C sont les types les plus souvent utilisés par les
coureurs et les cyclistes amateurs)

Éléments de correction

Comme nous venons de voir, quelques études12,21-23 ont tenté de démontrer si cette compression provoquant le syndrome d’Alcock pouvait être atténuée par différents types de selles. Il appert qu’une selle large, permettant un bon support des ischions et n’ayant pas de bec serait celle qui entraînerait le moins de PP et de baisse de la tPO2, donc diminuerait le risque de DE. Un étude de Lowe22 a même schématisé les patrons de pression périnéale (Figure 4-5) et conclu que la selle du coureur très étroite et très dure provoquait 2 fois plus de pression (p<0,01) (Figure 4, première à gauche).



Figure 4: Patrons de pression périnéale selon type
de selle : ils sont effectués grâce à 234 détecteurs
répartis au niveau de la selle et plus les cercles
sont concentrés, plus la pression est élevée.



Figure 5: Pression sur la région périnéale: elle est
moins importante que sur les ischions, mais serait
en cause dans la DE chez les cyclistes.

De plus, Dettori13, a montré après avoir analysé les caractéristiques des vélos de cyclistes prenant part à une randonnée de 320 km, qu’il y avait plus de PP et de DE si l’on utilisait des vélos de type hybride ou de montagne au lieu de type route (risque relatif augmenté de 4,1) (Figure 6).


Figure 6: Types de vélo
gauche: route, droit: montagne

De plus, si le cycliste éprouve des PP, il serait mieux de ne pas utiliser de selles trouées (body geometry) (Figure 3B), car celles-ci auraient tendance à hausser l’incidence de DE, mais si le cycliste n’a pas de PP les selles trouées pourraient être un avantage13,23. La position de la selle est aussi primordiale: elle doit être parallèle au sol ou même avec une très légère inclinaison vers le bas pour éviter la pression provoquée entre le bec de la selle et la symphyse pubienne6,12,13,23. La selle doit aussi être plus élevée que le guidon et la position du cycliste doit faire en sorte qu’il répartit équitablement son poids sur les divers points d’appui soit: les pédales, le guidon et la selle6,12. Le cycliste devrait également changer de position ou même se lever pour quelques coups de pédales et ceci à chaque 10 minutes6,23. Finalement, l’utilisation de vélos à position allongée (Figure 7) pourrait vraiment améliorer un problème grave, car il ne provoque aucune pression périnéale17.


Figure 7: Vélo à position allongée: permet de répartir le poids sur les ischions et la région lombaire. Serait bénéfique pour
les cyclistes avec des paresthésies périnéales ou de la DE

Conclusion

Il est véhiculé dans le milieu cycliste et dans la littérature que le cyclisme pourrait être un facteur de risque indépendant de la dysfonction érectile. Il est sûr que s’il y a un traumatisme majeur du périnée pendant cette activité, ceci peut causer un dommage structurel pouvant mener à la DE et paradoxalement au priapisme24. Mais ces événements sont plutôt rares et dépassent le cadre de cet article. Il semble par contre que la pression périnéale pendant de longue période (plus 100 km par semaine) affecte souvent les cyclistes de paresthésies périnéales et semble augmenter le risque de DE de 4 %. Cette notion ne doit pas être ignorée, mais il manque encore des preuves plus solides pour confirmer ce problème. Il serait à notre avis prématuré de déconseiller à nos patients de délaisser cette activité physique à cause de la crainte de souffrir de DE, car l’inactivité physique et l’obésité qu’elle amène souvent sont des facteurs de risque beaucoup plus importants de DE que pourrait être le vélo lui-même9,25. Pour ce qui est des sportifs d’élite, ils en viennent malheureusement trop souvent à souffrir de leur passion et ce quelque soit leur sport. Mais ceci ne doit pas nous arrêter de chercher des moyens d’améliorer leur équipement et la fabrication de nouvelles selles légères et conçues pour éviter la compression périnéale doit se poursuivre (Figure 8).


Figure 8: Selle «moderne»: aucune pression possible sur la région périnéale,
tout le poids repose sur les ischions

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